Roztroušená skleróza (RS) se obvykle objevuje ve fertilním věku. Ženy a muži s RS mají jedinečný soubor faktorů, které je třeba zvážit při plánování rodiny a při výběru antikoncepce. Osoby s RS mohou chtít odložit nebo zabránit otěhotnění z několika důvodů. Početí se nedoporučuje během léčby chorobu modifikujícími léky (DMT), které jsou potenciálně gonadotoxické nebo teratogenní a mohou představovat rizika pro embryo/plod. Nicméně vysazení některých DMT (např. natalizumab, fingolimod) bez poskytnutí alternativní účinné léčby může zvýšit riziko rebound fenoménu. Těhotenství může navíc ovlivnit průběh RS a snížit riziko relapsu mezi prvním a třetím trimestrem, ale u některých pacientek může zvýšit riziko relapsu po porodu.
Současná doporučení pro výběr antikoncepce neobsahují specifická doporučení pro osoby s RS a poskytují jen omezené pokyny ohledně možností a praktických postupů, které jsou pro tuto skupinu pacientů nejvhodnější. Proto byla v rámci konsenzuálního programu pod vedením odborníků vypracována doporučení, která mají podpořit lékaře v diskusi o plánování rodiny a antikoncepci s osobami s RS.
V čele projektu stál multidisciplinární řídící výbor (SC) složený ze 13 klinických odborníků z různých zemí, který spolupracoval s rozšířeným sborem 32 odborníků z 18 zemí. Výbor vypracoval 15 klinických otázek zaměřených na: 1/ péči o pacienta, 2/ výběr antikoncepce a 3/ načasování ukončení/zahájení antikoncepce a DMT. Stanoviska ke každé otázce byla vypracována na základě vyhodnocení publikovaných důkazů a klinických zkušeností odborníků. Konsenzu bylo dosaženo, pokud s každým doporučením souhlasilo více než 75 % respondentů (hodnocení 7-9 bodů na devítibodové škále).
1. Péče o pacienta
Otázka 1: S jakou populací osob s RS by se mělo diskutovat o antikoncepci a kdy by se tato diskuse měla zahájit? (síla doporučení 9)
Vliv RS na plodnost není dosud zcela objasněn, přičemž je shoda v tom, že plodnost u osob s RS není významně ovlivněna. Z tohoto důvodu je antikoncepce důležitá pro ty, kteří se chtějí vyhnout těhotenství a/nebo se nechtějí vystavovat jakémukoli riziku DMT na případné těhotenství. Plánování rodiny je důležitým krokem pro ženy a muže s RS, a proto by se jim mělo poradenství týkající se antikoncepce poskytovat nejen při stanovení diagnózy, ale i po celou dobu sledování jejich onemocnění.
Otázka č. 2: Kdo by měl být zapojen do diskuse a rozhodovacího procesu s osobami s RS o antikoncepci? (síla doporučení 8)
Do diskuse o antikoncepci pro osoby s RS se může zapojit multidisciplinární tým (MDT) složený z neurologů, porodníků/gynekologů a zdravotních sester. V některých ordinacích však mohou být někteří členové MDT pro rozhovor důležitější a potřebnější než jiní. Od neurologů se neočekává, že budou předepisovat antikoncepci, ale mohou pacientům pomoci při výběru antikoncepce a zároveň zohlednit faktory specifické pro RS, jako je míra postižení a aktuální medikace.
Otázka 3: Jaká témata by měla být zahrnuta do diskuse o antikoncepci pro osoby s RS? (síla doporučení 9)
Měla by být projednána široká škála témat, včetně přínosů a rizik DMT před, během a po těhotenství, pacientkou požadované načasování těhotenství ve vztahu k průběhu a aktivitě onemocnění a celá škála a účinnost antikoncepčních metod vhodných pro její individuální profil.
2. Výběr antikoncepce pro osoby s RS
Otázka 4: Jaké faktory by měly být zohledněny při rozhodování o výběru antikoncepce pro osoby s RS? (síla doporučení 9)
Při výběru antikoncepce je důležité zvážit bezpečnost, dostupnost, přijatelnost a účinnost, jakož i relevantní postižení, jako je dysfagie. Je třeba také zvážit úlohu mužských a ženských kondomů v prevenci pohlavně přenosných chorob.
Otázka 5: Co je klíčovým faktorem pro DMT, kterou budou léčeny ženy ve fertilním věku s RS? (síla doporučení 9)
U většiny DMT není známo, že by interagovaly s hormonální antikoncepcí nebo snižovaly její účinnost. Rizika v těhotenství jsou známa u některých DMT, například u kladribinu, teriflumidu a modulátorů sfingosin-1- fosfátového receptoru (např. fingolimod), zatímco u jiných DMT (natalizumab, ocrelizumab, dimetylfumarát, alemtuzumab) není dostatek důkazů o jejich bezpečnosti v těhotenství a antikoncepce by se měla doporučovat. Při léčbě interferonem β a/nebo glatiramer acetátem není antikoncepce nutná, protože tyto léky lze užívat i během těhotenství a kojení.
Otázka č. 6: Co je třeba brát v úvahu při diskusi o dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepci (LARC, long-acting reversible contraception) jako možnosti pro ženy ve fertilním věku s RS? (síla doporučení 9)
U žen, které dostávají potenciálně teratogenní DMT, lze k prevenci otěhotnění LARC doporučit, a to vzhledem k její dlouhodobě vysoké účinnosti, spolehlivosti a pohodlí. LARC může být vhodná zejména v případech, kdy nelze použít kombinovanou hormonální antikoncepci (CHC).
Otázka 7: Co je třeba zohlednit při zvažování CHC jako možnosti pro ženy ve fertiním věku s RS? (síla doporučení 8)
Nebylo prokázáno, že by užívání kombinonované hormonální antikoncepce (CHC) zhoršovalo průběh onemocnění RS. CHC však může zvyšovat riziko venózní tromboembolické nemoci (VTE). Toto riziko se zvyšuje při imobilitě, a proto by CHC neměly užívat pacientky se sníženou mobilitou a/nebo pacientky s rizikem VTE. CHC se nedoporučuje ani u imobilních osob s RS, které nemají tromboembolismus v anamnéze.
Otázka 8: Může být ženám s RS předepsána CHC nebo antikoncepce obsahující pouze progestin, aby pomohla regulovat příznaky RS? (síla doporučení 7)
V literatuře je k dispozici jen omezené množství údajů týkajících se tohoto tématu. Některé studie naznačují zlepšení symptomů RS při užívání CHC nebo antikoncepce obsahující pouze progestin, nicméně tyto studie byly observační a jejich výsledky mohly být zkreslené (bias). Jiné práce naznačují, že premenstruační hormonální změny mohou zhoršit symptomy u osob s relabující-remitentní RS.
Otázka 9: Co je třeba zohlednit při zvažování antikoncepce obsahující pouze progestin, jako možnosti pro ženy ve fertilním věku s RS? (síla doporučení 7)
Průlomové krvácení nebo neplánované krvácení je u antikoncepce obsahující pouze progestin důležitým faktorem, který je třeba vzít v úvahu, a osoby s RS by na něj měly být upozorněny. Vzhledem k tomu, že depotní medroxyprogesteron-acetát (DMPA) může ohrozit zdraví kostí, mělo by být jeho použití pečlivě zváženo u pacientek s rizikem osteopenie (pacientky s rodinnou anamnézou nebo ve vyšším věku), a to navzdory zprávám, že účinky DMPA na hustotu minerálů v kosti jsou reverzibilní. Ženy s RS a anamnézou opakovaného a nadměrného užívání kortikosteroidů a imobilitou mohou být rovněž ohroženy osteopenií a osteoporózou; u těchto osob by měla být před zahájením podávání DMPA posouzena hustota minerálů v kosti.
Otázka č. 10: Co je třeba brát v úvahu při diskusi o možnostech antikoncepce pro muže s RS? (síla doporučení 8,5)
Účinky RS a DMT na plodnost nejsou zcela objasněny a jsou nedostatečně prozkoumány zejména u mužů. Pro muže léčené kladribinem a/nebo teriflunomidem však existují jasné pokyny k používání antikoncepce. Muži léčení kladribinem musí spolu s partnerkami používat účinnou antikoncepci, aby se zabránilo otěhotnění během léčby a až 6 měsíců po poslední dávce. Muži, kteří si přejí, aby jejich partnerka otěhotněla, by měli vysadit teriflunomid.
Otázka 11: Jaké metody antikoncepce by případně měly být osobám s RS doporučeny? (síla doporučení 8)
U žen, léčených DMT s potenciálně teratogeními nebo gonadotoxickými účinky, se doporučuje účinná metoda antikoncepce. Perorální antikoncepce nezvyšuje riziko vzniku RS, ani nezvyšuje riziko relapsu. CHC se nedoporučuje ženám s RS s dlouhodobou imobilitou, z důvodu zvýšeného rizika VTE, nebo ženám, které mají potíže s polykáním. DMPA je spojována se sníženou hustotou kostních minerálů a nedoporučuje se u žen s osteopenií nebo osteoporózou. Pacientky s poruchou jemné motoriky mohou mít potíže s vaginálními kroužky a vaginálními pesary, proto může být upřednostněna jiná metoda antikoncepce.
Otázka 12: Co je třeba zohlednit při výběru antikoncepce pro ženy ve fertilním věku s RS s vysokým stupněm postižení? (síla doporučení 8)
U žen s RS s dlouhodobou imobilitou se CHC obvykle nedoporučuje kvůli riziku VTE a DMPA může dále ohrozit minerální hustotu kostí. U všech metod antikoncepce je také důležité zvážit snášenlivost a průběh krvácení.
Otázka 13: Jaké faktory je třeba zvážit při použití nouzové antikoncepce u žen ve fertilním věku s RS? (síla doporučení 8)
V této oblasti neexistuje dostatek důkazů. Obecně se jako nouzová perorální antikoncepce obvykle používá levonorgestrel nebo ulipristal acetát. Měděné nitroděložní tělísko (IUD) se zdá být jako nouzová antikoncepce účinnější než perorální metody. Studie prokázala, že levonorgestrelové nitroděložní tělísko není pro nouzovou antikoncepci horší než měděné nitroděložní tělísko.
3. Načasování ukončení/zahájení antikoncepce a DMT
Otázka 14: Kdy je třeba zvážit antikoncepci v souvislosti s nasazením DMT u osob s RS? (síla doporučení 9)
Opatření, která je třeba dodržovat při zahájení léčby jsou uvedena v SPC každé DMT. Ve většině případů se antikoncepce při zahájení léčby DMT doporučuje vzhledem k omezeným informacím o bezpečnosti. Účinnost hormonálních kontraceptiv není užíváním DMT ovlivněna.
Otázka 15: Jaká je optimální doba wash-out periody po vysazení DMT a hormonální antikoncepce před početím u osob s RS? (síla doporučení 9)
Doporučení týkající se wash-out periody před početím jsou uvedena v SPC každé DMT. DMT s potenciální teratogenitou nebo ty, které jsou v těhotenství kontraindikovány, by měly být před početím vysazeny a nahrazeny přijatelnou DMT léčbou. Pokud je rozhodnuto ukončit léčbu DMT nebo přejít na alternativní DMT léčbu před početím, bude wash-out perioda nutná; antikoncepce by měla pokračovat až do ukončení wash-out periody. U každé pacientky by měla být wash-out perioda DMT co nejkratší, aby se předešlo recidivám. Délka wash-out periody by neměla být ze strany lékařů podceňována. Po ukončení wash-out periody DMT lze antikoncepci ukončit, aby se minimalizovalo období bez léčby před početím. V důsledku toho může být před ukončením antikoncepce nutná předkoncepční péče, například doplnění kyseliny listové.
Závěr
Tato konsenzuální klinická doporučení prezentují názory a pohledy klinických odborníků z různých zemí a jsou založena na aktuálních poznatcích. Připojují se k dalším konsenzuálním doporučením v oblasti reprodukčního zdraví a RS, konkrétně připravovaným doporučením pro léčbu RS během těhotenství a pro plánování rodiny a těhotenství u osob s RS. Tato odborná doporučení jsou prvním praktickým, relevantním a komplexním návodem pro lékaře ohledně výběru antikoncepce u osob s RS.
Reference
Hillert J. et al., Expert opinion on the use of contraception in people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2024 Aug;30(9):1093-1106. doi: 10.1177/13524585241228103.